• 日本——超老龄危机,用区域综合护理系统来应对

    时间:2015-10-28


    2025年,日本将迎来超高龄化社会。对了应对10年后的高医疗花费,日本政府未雨绸缪。减少“医院医疗”,建立区域综合护理系统,值得借鉴。

     

    日本是世界上老龄化最严重的国家,医疗和养老制度一直是日本社会最关心的两大主题。据统计,人们一生中的75岁到79岁期间是医疗花费最高的时期,70岁以后使用的医疗费占一生医疗花费的一半以上。支付了医疗费之后接下来面临的是养老问题,对于已经形成了制度化养老服务体制的日本来说,这部分费用支出的急剧扩大也是不可避免。

     

    对此日本政府早已开始摸索实施一系列对策。

     

    建立“中福利低负担”的医疗保障体系

    日本在世界发达国家中属于“中福利、低负担”国家,结合地方财政的支出,日本医疗基本上实现了学生在高中以前医疗全额免费、大病及特定疾患全额保障以及高额医疗费负担封顶。再结合医疗费控制的纳税制度,低保人员的医疗免费和生活扶助等政策的综合实施,因病致贫、因病破产的现象在日本基本不会发生。

     

    1961年,日本全面开始实施“国民皆保险”制度,鼓励国民加入“养老金制度”的同时加入“国民医疗保险”,成功建立了近乎100%国民参加的“国民皆保险”医疗保险制度。其中,保险收入占到50%,财政支出占到40%,个人负担在10%左右。近年来,由于人口结构以及经济和政府政策的变化,财政负担和个人负担部分有逐年增高的趋势。

     

    2000年4月1日,在养老金制度的基础上,日本又建立了“介护保险”制度,即养老护理保险制度,要求40岁以上日本人全部参加,通过现物支付(实物支付)养老护理服务的方式,探索养老护理保险社会化的养老护理服务。其中,财政支出50%,个人负担10%。介护保险费支出总额由2000年的3.6兆日元,逐渐增长到2012年的8.9兆日元。

     

    介护保险制度,既能保障老年人生活不便时有人照料、有病能及时得到医疗和护理,又能尽可能提高劳动人口伺候老年人的效率(节约劳动人口的劳动力),而且通过专业人员的定期上门提供医疗护理和康复指导,延缓衰老进程,促进和维持健康状况。日本《介护保险法》的出台,从法律层面上解决了老人接受介入护理的应有权益。


        如果说养老金制度通过经济措施保障的是老年人的生活水平,医疗保险制度通过经济措施保障的是老年人的就医问题。那么,“介护保险”制度则通过相应的生活服务解决老年人因年老而带来的生理需求,以保障老年人的生活质量。

     

    老年人(被保险人)如果需要介护服务,个人必须先向市町村提出书面申请,市町村在听取主治医生(直接与该老人经常接触的社区医生)意见的基础上,派调查员前往老人家中调查健康状况。将调查结果送交介护认定审查委员会,依照国家的标准进行判定。30个工作日以内将判定意见和介护等级以书面形式通过市町村转告申请人。


        申请人得到介护保险的认定后,有一名专业的介护师(取得国家认定的介护师资格)上门帮助申请人制定一份符合认定的介护等级、也适合本人健康状况和要求的介护服务计划。将此计划交有关医疗机构。医疗机构照此计划上门提供介护服务,或用车接患者到相关机构接受服务,然后送患者回家。介护计划实施半年后,再进行一次健康调查和重新评估,根据健康状况的改善程度(或恶化程度),调整介护等级,制定新的介护计划。

     

    养老金、医疗费、养老护理保健费以及社会其他福利的支出共同构成了日本国民的社会福利,据悉,到了2025年,日本在该方面的支出将达到141兆日元,相当于8兆8125亿人民币。

     

    为了加强应对2025年到来的“医疗危机”,在原有的医疗养老保障基础上,日本政府又开始了新一轮的变革。

     

    减少“医院医疗”投入,建立“区域综合护理系统”

     

    医疗方面,为了解决老年慢病以及持久性疾病的看病问题,政府采取了一系列政策措施,力图诱导业界将医疗服务重点转为“居家医疗”,症状加重后才入院,尽可能减少“医院医疗”的比重。

     

    对此,医院做出如下调整:医疗的病床数不增不减,保持现状;通过医保支付调控医疗费用,增加急诊和急症对应医院的医疗收入,诱导医院将人力物力向这方面调整;建立机能分化为目的的病床机能报告制度,对入院天数短、出院率高的医院,增加其医疗收入,降低入院天数;减少重症病床,促进患者早期向恢复期病床转移。

     

    目前,临终病人在医院的死亡比例为80%,为了降低临终病人在医院的死亡比例,将临终病人在自己家里去世的比例提高到40%;政府通过充实居家服务,将目前入住养老机构的161万人减少到131万人。

     

    目前看来,大幅度加强“居家医疗”的主要方法有:增加医疗机构的医疗报酬,鼓励医疗机构对居家重症患者提供24小时的居家医疗服务;并且鼓励医疗机构对患者提供紧急往诊等积极对应服务;大幅度增加“居家型医疗护理”,将以往在医院进行的部分医疗护理项目改为居家形式。


    医疗和生活护理是高龄社会社会化养老的支柱。充实居家医疗和居家医疗护理的同时,日本政府在政策上大幅度增加居家型(日托,家访)生活护理的对应力度。目前,日本政府已经初步在全国建立起了“区域综合护理系统”(示意图如下)

     

    居家护理事无巨细,管康复也管环境

     

    在居家养老护理上,政府基本上不提倡“大而全”,而是鼓励“专而分”,即鼓励开展医疗、护理、康复、介护机构与居家服务等合理的专业分工与专业合作。其主要内容如下:

     

    医疗方面强调“定期往诊”和“随时对应”,对于吸氧以及中心静脉营养等医疗操作,医务人员需要尽可能在居家医疗中对应;要求居家医务工作人员能够掌握呼吸机的使用以及糖尿病患者的胰岛素管理,并且掌握吸痰、胃漏、人工肛门清洗、人工透析等操作。

     

    护士在进行居家访问时,需要提供家庭护理,包括防褥疮、吸痰、测量生命指征,进行指甲毛发以及皮肤的护理等。

     

    在进行居家康复训练时,医务人员需要协助家访人群完成家庭内就餐、洗浴、更衣、外出;帮助服务人群进行床上、床周、室内的移动动作训练;促进家访人群的身体康复,如肢体动作、关节运动、心肺等内脏功能康复等。

     

    在帮助服务人群进行居家的环境改善时,能够协助家庭改建、修建家庭的内外通路,方便医疗器具的使用,帮助家庭做好卫生间、浴室等部位的无障碍功能改善。

     

    还有一点尤为重要--帮助家庭整合与利用社会资源,促进医疗及介护制度的合理实施,帮助家访人群申请协调相关的福利政策。

     

    以上日本政府采取的种种措施,目的皆是让高龄者安心、安全的在家中养老。

     

    与日本相比,中国人口的老龄化问题更加严重。中国人口是日本的10倍,2025年,中国65岁以上人口将达2亿人,高龄化率为14%。日本2025年问题的解决思路和过去的经验教训,对于人口结构不合理,在养老问题更严峻的中国,相信会有一定的借鉴。